国家医保制度的发展创新：药物经济学成为价值购买的重要抓手-健康在线

国家基本医保药品目录的准入和调整，是近年来启动的重大民生工程，惠及千家万户。旨在提高居民用药保障水平，减轻患者医疗负担。健康中国建设全面推进以来，广大群众多层次健康需求持续增长，同时越来越多的创新药物不断问世。充分利用有限的医疗保险基金，促进参保人最大限度的健康改善，始终是国家基本医疗保险制度的核心目标。

2018年以来，国家医保局践行价值谈判理念，连续四年开展国家医保药品目录准入谈判。通过谈判共新增250种创新救命药，平均价格降幅超过50%。2021年，协议期内共报销221种谈判药品1.4亿人次，减轻患者负担1494.9亿元。总体来看，国家医保药品目录准入谈判实现了预期的惠民效果，其中基于药物经济学评价的价值采购发挥了至关重要的作用。

药物价值评估的全球视角

药品价值评估是在价值的基础上确定药品平均价格的科学思想。它的基本工具是药物经济学的成本效益评估。通过比较创新药和对照品的增量健康产出和增量成本的差异，找到“效价比”的新药价格基准，践行药物价值评价的核心理念。药物经济学评价通过价值购买，以相同或更低的成本获得更好的健康产出，旨在根据证据判断如何将“钱用在刀刃上”。事实上，药物经济学已经成为许多发达国家的重要工具，如英国、法国、德国、加拿大、澳大利亚、韩国等。，对医疗保险的获取和支付做出自己的决定。国际实践越来越证明，药品价值评估可以更好地选择综合价值较高的药品纳入医保目录。从短期来看，它可以更好地平衡医保基金的效率和患者的公平，从长期来看，它也应该有助于医药行业的RD创新。总之，建立完善的药品价值评价体系，充分利用药物经济学证据，对于推动创新药纳入医保目录，提高医保基金管理运营效率具有重要意义。

中国医疗保险实践国际药物经济学评价理念。

从2018年到2021年，国家医保局连续四年进行国家医保药品目录准入谈判，这意味着中国医保目录的评审已经从“专家意见”跃升到“循证决策”的新阶段。经过四年的探索，在国家医保药品目录准入谈判中形成了系统、科学、规范的价值评估流程，包括专家评审和药品价格测算两个关键的价值评估环节。

专家主要根据药物有效性、安全性、经济性、创新性、公平性五个维度来评价药物的综合价值。我们回顾了我国疾病谱的特点和现行医保目录的覆盖范围，我国疾病的流行病学特点，以及分级诊疗制度下基层对药品的需求，强调公平维度弥补目录的不足，以此来决定是否给予新药谈判资格。

在价格测算环节，药物经济学专家和资金测算专家分别对谈判药品进行背靠背的价格测算。药物经济学专家主要通过流行的药物经济学方法和预设的经济阈值来衡量基准价格。在此基础上，参考各省最低中标价、重点国家和地区最低国际价格、疗效相近的竞品价格，对基准价格进行调整。基金测算专家主要评估医保基金的承受能力。此外，在计算过程中还考虑了中医药的特点和优势，进一步优化了评价维度和计算指标。

回顾测算过程和谈判结果，国家医保目录在“保基本”的基础上，对“促创新”给予了更大的“加分”支持，从而促成了创新药进入国家医保目录前所未有的步伐，具体表现在以下三个方面。一是深化医保目录“保基本”底线原则，不断优化目录结构。以2021年为例，新增药品74种，包括癌症、高血压、糖尿病等慢性病用药(20种)、丙肝、艾滋病等抗感染药(15种)、罕见病用药(7种)、新冠肺炎治疗药(2种)和其他领域用药(12种)。截至目前，备受关注的40余种罕见病药品进入国家医保目录，涉及26种疾病，是国家医保“保基本”的突出成果。

第二，加快将创新药纳入医保目录。2021年，新增的74个药品中，有27个药品21年获批上市。此外，2021年进入谈判的23个主要国产创新药中，有22个成功谈判。从药品上市审批到纳入医保，平均周期只有一年零两个月。

第三，摆脱人们固有的“创新药=贵药”的观念。2021年，85个目录外谈判药品中，谈判成功67个，成功率78.8%，降价率61.71%，均高于2019年和2020年。以抗肿瘤药物为例。2018年至2021年，抗肿瘤药物数量保持在20%以上，平均价格降幅保持在44%以上。高额医疗费用的肿瘤免疫疗法PD-1，有4个国产创新药纳入医保。2018年，抗癌药专项谈判成功率高达94.4%，平均价格下降56.7%，缓解了癌症患者的用药问题。

药物经济学在中国的应用创新

为实现“患者有药用，企业有回报，医保费用可控”的双赢目标，在药物经济学的应用实践中，对国家医保目录的完善进行了具有中国特色的探索和创新。

经济阈值是性价比指标中计算价格的关键参数。四年来，国家医保局围绕经济制定标准，并根据国家经济发展水平和医保支付能力不断调整和更新起征点。在制度设计之初，阈值的设定主要是根据临床专家对药物的临床价值进行评估。近两年来，国家医保局一直在实践中探索门槛确定的新方法、新思路。

一方面，要充分考虑药物的临床价值、患者受益和创新性，将创新药物的特性，如是否填补临床空白、是否有突破性创新、是否为罕见病药物等，与门槛设置直接挂钩。另一方面，将临床专家的评分水平与阈值水平挂钩，即将临床专家对药物创新价值、临床获益、患者获益等维度的评分分值直接量化映射到相应的阈值上。国内药物经济学专家也在积极探索从社会角度衡量阈值，帮助医保决策部门进一步科学使用阈值标准，实现医疗资源的公平优化分配。在药物经济学方法的运用上，国家医保目录的调整和完善坚持从中国实际出发，在价格测算上把握“保基本”的定位，兼顾参保患者的承受能力，最大限度地利用政策手段促进新药落地，通过“以价换量”实现各方利益最大化。

不断优化政策和流程，减轻企业负担，也是全国医保工作的目标之一。自2020年起，国家医保局对实际医保支出相对符合预期的药品实行简易合同续签，即根据协议期内的医保基金支出情况，确定是否需要降价以及降价多少，无需重新谈判。自2022年起，有新适应症的药品，如新适应症下医保支出小且可控的药品，也可以通过简单的合同续签进入国家医保。同时，国家医保局开始向企业开放查询药品医保基金支付数据的渠道，数据公开透明，为后续药品续保提供了充分的数据基础。

加快价值评估机制，更好地惠及企业和患者。

今年6月，随着国家医保局《2022年全国基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》的公布，2022年医保药品目录调整工作正式拉开序幕。在今年的工作计划中，首次公开了药品简单续期谈判规则，增加了简单增加适应症的规则，增加了非独家药品招标谈判等创新机制，让企业更加明确规则，进一步提高对结果的预期。同时，广大患者可以更多地“买得起”创新药，促进创新药市场的进一步扩大。

坚持“价值购买”的决策，期待国家医保更加优化。

展望未来，为了充分发挥价值评估在国家医疗保险战略购买中的作用，以下几点值得进一步思考和更好的实践。一是在国家医保“价值购买”的指导思想下，进一步明确与国家医保经济发展阶段相适应的药品支付范围和水平，通过“价值导向”的新药，不断优化医保目录中的“腾笼换鸟”。其次，根据公众日益增长的多层次需求和市场上创新药物的特点，提高健康效益和经济效率指标，促进医疗资源更好配置，提高国家医保基金的可持续性。第三，推动更多基于国内真实数据的证据优先用于国家医保的价值评估和准入支付。四是在继续推广价值购买理念的基础上，积极探索条件准入、风险共担等创新支付方式，进一步促进医保基金风险管理与民族医药创新发展的兼容性。第五，全面建立入院后评估机制，推进价值评估的持续证据化和常态化修正，完善医保价值购买的制度基础。第六，通过药物经济学总结价值购买在我国的实践和效果，加强理论研究，形成具有中国特色的药物经济学理论体系。

随着国家医保药品目录调整实践的推进和相关改革的深入，我们期待在医保政策管理和药物经济学领域取得更多更好的成果，将基于中国实践的经验和启示贡献给世界。

国家医保制度的发展创新：药物经济学成为价值购买的重要抓手

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